Treat-to-Target vs High-intensity Statin

Seo Yoon Kim

목표

관상동맥질환 환자에게 treat-to-target과 high-intensity statin의 비열등성(noninferiority)을 확인

Background

  • 관상동맥질환 환자들의 LDL-C level을 (50-70mg/dL로) 줄이기 위해 statin therapy가 추천되고 있다
  • high-intensity statin을 사용하는 것이 스타틴의 강도를 조정할 필요가 없어서 편리하다
    • 하지만, 개인의 가변성과 장기간으로 사용됐을 때의 부작용 등이 문제이다
  • treat-to-target은 환자 맞춤이 가능하지만
    • 무작위 임상시험 증거가 충분하지 않아 experimental therapy
  • treat-to-target 방법이 더 안전하여, 두 치료 방법이 비열등성을 보여준다면 treat-to-target 방법이 더욱 나은 방안이 될 수 있다

Method

  • 연구 대상:
    • 관상동맥질환(CAD)을 임상진단 받은 환자들:허혈성 심질환과 급성 관상 동맥 증후군을 가지고 있는 환자들
  • 한국의 12개의 센터에서 3년간 (2016년- 2019년)
  • 4400명의 환자들이 1:1로 랜덤 배정
  • 2개의 statin(rosuvastatin or atorvastatin)도 한번 더 randomize
  • 6주 이후, 3, 6, 12, 24, 36개월 마다 환자의 상태를 확인해 복용량이나 유형을 변경 하였다

Population

Population

treat-to-target

high-intensity statin therapy

treat-to-target

  • statin을 처음 복용하는 사람은 moderate-intensity statin
    • 10 mg rosuvastatin, 20 mg atorvastatin
  • statin을 이미 받았던 환자들은 LDL-C가 70 mg/dL일때 기존에 복용하던 양을 유지, 70 mg/dL 보다 높으면 uptitration
  • nonstatin add-on therapy (ezetimibe)는 추천되지 않았다
  • 타겟에 도달하지 못했을 경우에만 high-intensity statin을 복용

Population

treat-to-target

high-intensity statin therapy

high-intensity statin therapy

  • rosuvastatin 20 mg, atorvastatin 40 mg
  • LDL-C level에 의해 조정되지 않았다

End point

  • primary end point: major adverse cardiovascular events(MACE)와 뇌혈관병(cerebrovascular event) 발생률
  • secondary end point : 심부전으로 인한 입원, 새로운 당뇨병 발병, 말기 신장 질병 발생률 등등

Method continued

  • 비열등성의 마진은 3.0 percentage point로 지정

    • 1-sided 97.5% CI의 상계가 3.0 percentage points보다 작을 때 임상적으로 다르지 않다고 가정

  • Com-Nougue approach (sample-size re-estimation)로 계산

  • 3년동안의 누적사건 발생률은 Kaplan-Meier curve로 예측 (time-to-event)

  • p-value가 0.05보다 작을 때 statistically significant로 지정

결과

  • treat-to-target에서 high-intensity statin 복용: 1년에는 53%, 2년에는 55%, 3년에는 56%
  • high-intensity statintherapy group에서는:1년에 93%, 2년에는 91%, 3년 후에는 89%
  • 6주후부터 treat-to-target 그룹이 ezetimibe를 더 사용하였다 (combination therapy)

결과

  • 43%는 moderate-intensity statin, 54%는 high-intensity statin을 받았다
  • uptitrated: 378명, downtitrated: 208명 , maintained: 1614명
  • 6주후에는 평균 LDL-C level이 high-intensity 그룹보다 높았다 (p<0.001)
  • 3년동안의 평균 LDL-C level은 69.1 mg/dL
  • primary endpoint는 177명 (8.1%)
  • 3년 동안의 평균 LDL-C level은 68.4 mg/dL
    • treat-to-target 그룹과 비교했을때 P=0.21
  • primary endpoint는 190명 (8.7%)
    • treat-to-target 그룹과의 차이는 -0.6 percentage points
  • all-cause death는 treat에 54명, high에는 54(P=.99)
  • MI는 treat에 34명, high에 26명 (0.4%, P=.23)
  • stroke도 차이가 없었다

Primary and Secondary End Points

결론

  • treat-to-target이 high-intensity statin therapy group과 큰 차이가 없었다
    • Non-inferior
  • 다만, non-inferiority margin 3.0 percentage point가 지나치게 관대한 CI라는 의견이 있었다